DİKKAT EKSİKLİĞİ BOZUKLUĞU SENDROMU

DEB SENDROMUNUN ALTI YÖNÜ

Efsane; DEB sendromu, hiperaktif olmak veya birileri sizinle konuşurken onları dinlememek şeklinde kendini gösteren basit bir problemdir.

Gerçek; DEB Sendromu; odaklanma, planlama, motivasyon, duygusal değişim, hafıza ve beyin yönetim sisteminin diğer işlevlerini kapsayan karmaşık bir rahatsızlıktır.

Yönetim İşlevleri (Çeşitli kombinasyonlarda beraber görev alırlar)

  1. Harekete Geçme

. Planlama, önceliklerin belirlenmesi ve harekete geçme

  1. Odaklanma

. Odaklanma, sürdürme ve dikkatin görevlere kaydırılması

  1. Gayret

. Canlılığı düzenleme, gayretleri sürdürme ve zihin işlem hızı

  1. Duygu

. Düş kırıklıkları ile başa çıkma ve değişen duyguların yönetimi

  1. Hafıza

. Çalışma belleğinin kullanılması ve anımsama

  1. Eylem

. Takip ve kendi kendini düzeltme eylemi

DEB Sendromu yaşayan kişilerin çoğu, bu altı grubun her birinde en azından bazı açılardan kronik zorluklar yaşadıklarını bildirmektedirler. Bu işlevler klinik açıdan birbirleriyle ilişkili görülmektedir (T. E. Brown).

 

 

 

 

DEPRESYONDA DÜŞÜK ÖZDEĞER HİSSEDİLMESİ

Özdeğer, özsaygı, kendine güven ve kendinden memnunluk ve kendisine verdiği değerdir. Kendinizi kabullenişinizi, kendinizi bir bütün olarak sarsılmaz bir kabullenişe dayandırın; kişisel özelliklerinizi veya yaptıklarınızı nasıl değerlendirdiğinize ya da başkaları tarafından sevilmeye veya beğenilmeye değil. A. Ellis ; “Gerçek öz saygının, başkalarının sizi beğenmelerinden değil, sizin kendinizi beğenmenizden doğacağını bileseniz…” söyleminde bulunmuştur.

Öz değerinizi kuvvetlendirmeye çalışmak aslında sağlıklı bir amaçtır. Bununla birlikte, kişisel özelliklerinizi ve yaptıklarınızı daha iyileştirerek veya kendinizi daha çok kişiye beğendirmeye çalışarak öz değerinizi kuvvetlendirme yolunu tutarsanız depresyonunuzu artırabilir; öz değerinizi de daha aşağı düzeye indirebilirsiniz. Ne yazık ki kimileri kişisel gelişimlerinde kendilerini kabullenişten daha çok kendini suçlamanın işe yarayacağına inanır (L. Clark).

“Özdeğer” ile “Kendini kabulleniş” benzer terimler ise de “Kendini kabulleniş”; insanın kendisini sarsılmaz bir inançla kabullenmesi ve kendisine “değersiz” veya “mükemmel” gibi toptancı ve genelleyici anlamlar taşıyan sözcükler kullanarak değer biçmeyi reddetmesidir. Yaptıklarınızı nitelendirmek, ancak kendinizi bir kişi olarak nitelemeden kaçınmak çok önemlidir. “Kendini kabulleniş”  halinden daha çok memnun olmayı sağlar. Amaçları gerçekleştirme de başarıyı artırır; bunaltıyı, öfkeyi ve depresyonu hafifletir.

(SSRI) SEÇİCİ SEROTONİN GERİALIM İNHİBİTÖRLERİNİN KULLANIMINDA TAKİP İLKELERİ

SSRI’lar depresyon ve kaygı bozuklukları için sık kullanılan etkili ve güvenli ilaçlardır (fluoksetin, sertralin, sitalopram, essitalopram, paroksetin, fluvoksamin).

Tedavinin başlangıcında hastanın öykü ve klinik bulgularına göre bazı laboratuvar ölçümleri önerilmektedir; tam kan sayımı, elektrolitler, kan üre azotu, kreatinin, karaciğer enzimleri, folat ve vitamin B12 düzeyi, TSH (tiroid uyarıcı hormon), 40 yaş üzerinde EKG, gebelik olasılığı olan kadınlarda gebelik ölçümü vs. (E. Köroğlu, HOPE, 2015).

Tedavi başlangıcında metabolik sendrom taraması için; açlık kan şekeri, açlık lipid ölçümleri, kg ve boy ölçümü, vücut kitle indeksinin hesaplanması, bel çevresi, kan basıncı ölçümü gereklidir.

Hastanın izlemi sırasında; 6 ayda bir nabız ve kan basıncı ölçümü gereğinde EKG çekimi, 6 ayda bir elektrolitlerin (sodyum, potasyum, kalsiyum, magnezyum) bakılması, 6 ayda bir karaciğer işlevleri ölçümleri (AST, ALT, GGT vs.) önerilmektedir.

Metabolik sendrom gelişim riski açısından da takip sağlanmalıdır: başlangıç da, ilk ayda ve sonra yılda bir kez; kan basıncı, AKŞ (açlık kan şekeri), açlık lipid ölçümleri yapılmalıdır.

Yılda bir kez bel çevresinin ölçümü, ilk 3 ayda her ay daha sonra 3 ayda bir vücut kitlesi göstergesinin (indeksi) hesaplanması sağlanmalıdır.

VİTAMİN B12 (SİYANOKOBALAMİN)

Vitamin B12; alınan besinlerin sindirimi ve emilimi, protein yapımı, yağ ve karbohidrat yıkımı, demir oluşumu, asetilkolin üretimi, sinir hücrelerinin korunması ve doğurganlık için gerekli olan bir vitamindir.

Eksikliği, yetersiz alımından çok malabsorbsiyona (emilim bozukluğu) bağlıdır ve bu durum yaşlılarda sık görülen bir durumdur. Aşırı antiasit kullanımı (mide için), uzun süreli histamin2 blokörü kullanımı, alkolizm, karaciğer ve böbrek hastalıklarında eksikliği sık görülür. Kötü beslenenler (anoreksiya nervozası olanlar), vejetaryenler, gastrik bypass operasyonu geçirenlerde de sıktır.

Hastanın kan alınmadan önceki gece aç kalması ve ölçüm günü vitamin C, florür ve alkol almaması gerekir. Olağan değer aralığı 250-1000 pg/mL dir.

Psikiyatri açısından önemi; vitamin B12 eksikliği konfüzyon, deliryum, psikoz, uykulu olma hali, apati, kişilik değişiklikleri, sanrılar, bilişsel bozukluklar (özellikle bellek bozukluğu) gibi ruhsal belirtilere yol açabilmektedir. Ayrıca baş dönmesi, yorgunluk, bitkinlik gibi özgül olmayan belirtilere de neden olabilmektedir (E. Köroğlu, HOPE 2015). Sakarlık, kulak çınlaması, konuşma veya görme bozukluğu, periferik nöropati gibi belirsizlikler taşıyan sinir dizgesi belirtilerinde de değerlendirilmesi önemlidir.

Folik asit ile birlikte yetersizliğinde megaloblastik anemi görülebilir. Vitamin B 12 eksikliği çok yavaş gelişirse de B

12 depoları bir kez boşalma eşiğine gelince, belirtileri haftalar ya da aylarca sürer. Tedaviye başlandıktan 2 ve 8 hafta sonra tam kan sayımının yapılarak aneminin takibi önerilmektedir.

ELEM, KEDER VE KAYIPLA BAŞETME

Bazen bir yakınımızın, dostumuzun kederli (hastalık, ölüm vs.) durumlarında nasıl davranacağımızı bilemeyiz. Yapılması gereken en önemli unsur “onunla her zaman her konuda konuşmaya” istekli olduğunuzu göstermektir. Böylece kendini hazır hissettiğinde size güvenebileceğini bilecektir. Yapabileceğiniz bir başka şey, arkadaşınıza onun yaşadığı durumla ilgili kendi duygularınızdan söz etmektir. Onun dostu olmayı sürdürün, ne denli uzaklaşır gibi görünse de onu terk etmeyin.

Kendi kayıplarımızda yaşam dönüşsüz bir biçimde değişmiştir. Böyle bir dönemde kendinize yakın hissettiğiniz insanları aramanız ve onlarla konuşmanız önemlidir. İnsanlar size nasıl yardımcı olabileceklerini bilemiyor, sizin onları aramanızı bekliyor olabilirler. Birini seçip, özel bir şey yapmasını isteyebilirsiniz (sizi dinlemek, yürüyüşe, kafeye gitmek vs.). Bazen öylece suskun oturmak, birlikte farklı kitaplar okumak, egzersiz yapmak işe yarayabilir (The Go Ask Alice Book of Answers).

Kayıpla ilgili güçlü, boğucu duyguların zaman içinde azalacağını anımsamak önemlidir. Yaraları sarmada doğanın yavaş ancak emin işleyen sürecine zaman tanınmalıdır. Rutin egzersizler, meşguliyetler uygulanmalıdır. Tepkisel ilişkilerden, büyük kararlardan ve alışkanlık yapıcı her türlü şeyden uzak durulmalıdır.

Keder ve matemin herhangi bir sihirli reçetesi yoktur. Her insan bunu kendi tarzında yaşar. Önceden belirlenmiş bir matem dönemi (süresi) yoktur. Ancak çok uzayan; kişinin sosyal ve mesleksel işlevselliğini bozan, iştah-uyku gibi bedensel dengelerini bozan, derin umutsuzluk ve intihar düşüncelerinin geliştiği olgularda kişinin bir klinisyen tarafından muayene edilmesi gereğinde psikoterapi ve/veya ilaç tedavisi alması uygun olacaktır.

FİZİKSEL HASTALIĞI OLANLARDA DEPRESYON

Bir başka tıbbi hastalığı olanlarda depresyon sık rastlanan ve hastanın yaşam kalitesini düşüren önemli etkenlerdendir. Örneğin depresyon sıklığı; Miyokard infarktüsünde %16-50, koroner arter hastalığında %18-23, İnmede %30-35, Diabetus mellitusda %11-27, kanserde %10-45, KOAH’da %20-35 kadardır. Fiziksel hastalık bulguları ile depresyon ya da sağlık kaybına bağlı duygusal tepkiler benzer klinik özellikler ve işlevsellikte azalma ortaya çıkarmaktadır.

Klinik depresyon saptanan hastalarda antidepresan kullanımına olgu bazında karar verilmelidir. Örneğin kalp hastalarında depresyon varlığı mortalite riskini arttırmaktadır. Ağır şiddetinde olan, intihar riski olan, sosyal destek sistemi zayıf olan ve öyküsünde psikiyatrik bozukluk bulguları olan olgularda antidepresanlar kullanılmalıdır. Tıbbi hastalığı olanlarda antidepresan tedaviye başlanırken kar/zarar oranı her hasta için ayrı değerlendirilmelidir.

DEPRESYONDA BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ

Bilişsel kuramın depresyonda düşünce bozukluğunun temel sorun olduğu varsayımına dayalı olarak geliştirilen bilişsel terapi hastanın hatalı bilişleri ve bunları besleyen davranışlarını değiştirmeye dönüktür.  Bu programa alınan hastalarda 10-20 seans civarında süren tedavi sonrası akut dönemde antidepresan tedaviye eşdeğer etki elde edilmesinin yanı sıra yinelemeleri önleme açısından da olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

Depresyonun bilişsel terapisi sırasıyla; depresyonla ilgili bilgilendirme, depresyonun bilişsel davranışçı modelinin hastayla paylaşılması, davranış duygu ilişkisinin ele alınması, davranış değişimi ve etkinleştirilmesi, hastanın olumsuz bilişlerinin saptanması ve dönüştürülmesi, yaşam sorunlarına karşı sorun çözme tekniklerinin kullanılması ve yinelemeyi önleyici tekniklerin uygulanmasından oluşur (M.H.Türkçapar; Türk Psikiyatri Derneği, Depresyon Sağaltım Kılavuzu).

Bilişsel davranışçı terapi hemen her yaş grubundan hastanın depresyon tedavisinde etkili bulunmuştur. Depresyonun bilişsel terapisi depresyonun klinik özelliklerine uygun biçimde geliştirilmiştir. Olumlu sonuçlar ancak bu terapiyi uygulamayı bilen terapistlerle elde edilebilir. Buna ek olarak KLİNİSYENİN KLİNİK DEPRESYONU İYİ BİLMESİ, AYIRICI TANIYI İYİ YAPARAK GEREKİRSE İLAÇ TEDAVİSİ UYGULAMASI, İNTİHARI TANIMASI VE ÖNLEYEBİLECEK STRATEJİLERİ BİLMESİ gerekir.

Tedavinin ilk aşamasında ve depresyonu ağır olan hastalarda öncelikle davranışçı teknikler kullanılır. Duygudurum bir parça düzeldikten sonra bilişsel tekniklere geçilir. Depresif hastanın edilgen tutumunu aşmak için terapist aktif ve motivasyonu artırmaya yönelik bir tutum içindedir.

APA’nın (Amerikan Psikiyatri Birliği) önerisine göre depresyon tedavisinde özgül olarak etkinliği gösterilmiş olan psikoterapiler, hafif ve orta şiddetli depresyonda tek başına veya ilaç tedavisiyle birlikte önerilmektedir. Belirgin psikososyal zorlanmalar, iç çatışmalar, kişilerarası güçlükler veya zorlayıcı kişilik özellikleri psikoterapi seçeneğini ön plana çıkarır. Ayrıca orta veya şiddetli depresyonda belirgin şekilde psikososyal zorlanmalar, kişilerarası sorunlar, kişilik sorunları ve tedaviye uyum sorunu varsa ilaç tedavisiyle psikoterapinin birlikte uygulanması önerilmektedir. Yine tek tedavi biçimine (ilaç veya terapi) geçmişte yeterli cevap vermediği bilinen hastalarda kombine tedavi önerilmektedir.

APA tedavi önerisine göre; psikoterapi uygulanan hastalarda 4-8 hafta sonra yapılan klinik görüşmelerde en azından orta derecede bir düzelme görülmezse tanı, durumu zorlaştıran etkenler ve tedavi planı tekrar gözden geçirilmelidir. Eğer o güne kadar yapılan psikoterapiye hiç yanıt yoksa ya ilaç tedavisi eklenmeli ya da psikoterapi kesilip ilaç tedavisine geçilmelidir. Eğer kısmi yanıt varsa psikoterapinin yoğunluğunun artırılması veya ilaç tedavisi eklenmesi gibi seçenekler klinisyen tarafından gözden geçirilir.

Depresyon için ilaç kullanılacaksa, depresyona yol açabilecek tıbbi durumları (anemi, vitamin B12 eksikliği, hipotiroidi vs.), tedaviyi güçleştirebilecek durumları (böbrek yetmezliği vs.) ya da tedaviye yanıt alınmasını güçleştirebilecek durumları (folat eksikliği vs.) dışlamak için gerekli tetkik ve değerlendirmelerin yapılması gereklidir (E. Köroğlu, HOPE,2015).

 

YAŞLILIK ÇAĞI DEPRESYONLARI

Ülkemiz ve dünyada yaşlı nüfusun belirgin biçimde artışı, bu yaş grubunda görülen psikiyatrik bozukluklara ayrı önem katar. Depresyon yaşlılarda sık görülen, ancak gençlerdekinden farklı biçimde kendini gösteren bir psikiyatrik sorundur. Sıklığı %2 ile %10 arasında değişmektedir. Gençlerde majör depresif bozukluk sık görülürken, yaşlılarda diğer depresif bozukluklar (distimik bozukluk, minör depresyon ve eşik altı depresyon) daha sık görülmektedir.

Yaşlıda tanı koymak daha güçtür. Depresif belirtiler sendromal düzeye varmasa da işlev bozukluğuna neden olabilmektedir. Çökkün duygudurum görülmemesi sıktır, belirtiler daha çok bilişsel ve somatik (bedensel) alana odaklanmaktadır. Unutkanlık, dikkat dağınıklığı ve zihinsel yavaşlama sık görülür. Yaşlıda ilaç tedavisine yanıt gençlere oranla daha uzun sürede ortaya çıkmaktadır.

YAŞLILIK DÖNEMİ RUHSAL ZORLUKLARI

 

Yaşlanma bedensel ve sosyal yönleri ile kaçınılmaz olarak sorunları olan bir süreçtir. “Başarılı yaşlanma”, yaşlanma sürecinin kazanç ve kayıplarını dengeleyebilmektir. Yaşlılık döneminde fiziksel ve bilişsel fonksiyonlarda azalmaya bağlı olarak bağımlılık artar. Toplumun kültürel değerlerinin ve geleneksel geniş aile yapısının değişmesi sonucu statü kaybı görülebilir, ekonomik güç azalabilir ve birtakım sosyal sorunlar gelişebilir.

Yaşlı ebeveyn ile yetişkin çocuklar arasında rollerin tersine dönmesi büyük bir potansiyel strestir. Eşin kaybı, ev kaybı, başka bir eve taşınma durumu da büyük stres faktörlerindendir.

Geriatri biliminde yaşlılık 3 devreye ayrılır: 1) 65-74 yaş; genç yaşlı 2) 75-84 yaş; orta yaşlı 3) 85 yaş üstü ileri yaşta yaşlı. Ancak yaşlanma kişilerde farklı hız ve şekillerde geliştiğinden bu sınıflandırmayı herkese uygulamak bazen pratikte mümkün olamamaktadır. Bu nedenle “65 yaş” yaşlılığın başlangıcı olarak sadece sayısal bir simgedir. Erikson’a göre yaşlılık çağı; benlik bütünlüğü ve çaresizlik arasındaki mücadele ile “bilgeliği” doğuran dönemdir.

Emeklilik yaşamın sürekliliğini ve ritmini bozarken, kişinin aile ve toplumdaki yerinin ve kimliğinin değişmesine yol açar. Otorite, saygınlık ve üretkenlikle beraber kaybedilen rolün yerinin doldurulamaması ve toplumsal etkinlik alanının, boş zaman dünyasına kayması kişiyi belirli bir yapısı olmayan “rolsüz bir rolü oynama” ya zorlar (E. Geçtan).

Emekliliğe verilen anlam kişiye göre değişir. Bazı kişiler, yıllarını belli amaç ve değerler için tükettikten sonra gelen bu dönemin “hak edilen bir dinlenme dönemi” olarak tadını çıkartmak isterler. Bu düşünce emekliliğe olumlu bir bakıştır. Kimliklerini sadece meslek pozisyonları ile özdeşleştiren, meslek dışı ilgi alanları olmayan kişilerde; kendini artık gereksiz, işlevsiz ve işe yaramaz hissetme gibi duygular ön planda olduğunda emekliliği “sonun başlangıcı” olarak yorumlarlar.

Yaşlılık dönemi kişinin sosyal ağının bütünlüğünü zorladığı için bu dönemde ailenin önemi artar. Ailenin işlevi, insanların güçlü duygularla birbirine bağlı olduğu özel bir birlik olmasıdır. Bu birliğin temellerinde; yaşlıların değişen normları kabul etmeleri, aile içindeki görevlerin paylaşılması, çocukların anne babaya karşı sorumluluk duyması, sağlıklı iletişimin devam etmesi ve eşler arasındaki ortak noktaların sürdürülmesidir. Aile üyelerinin birbirlerini ve sorunlarını algılama bozukluğu ve iletişim noksanlığı kronikleşmişse, yaşlı üye bu durumdan oldukça olumsuz etkilenebilir.

Huzurevine taşınma, yaşlıların çoğu için “aile dışına itilmiş olmak” ya da “dışlanmak” şeklinde algılanır. Kişi bildiği, alıştığı, kendini güvende ve özgür hissettiği, anıları ile beraber olduğu evindeki yaşamdan vazgeçmek durumunda kaldığı için yeni konumunu kabullenmekte güçlük çeker ve uyum sorunları yaşayabilir. Kişinin yaşayacağı yeri gidip görmesi, orada yaşayanlardan ayrıntılar hakkında bilgi alması gerilimi azaltabilir. Yaşlının önceki yaşamında mutlu olması, hedeflerini büyük ölçüde gerçekleştirmiş olması, sağlık durumunun iyi, zekasının yüksek olması ve sosyal alanda aktif olması uyumu kolaylaştırır.

Yaşlı bir insanın hastalanması halinde içinde bulunduğu destek sistemleri tedavi başarısı açısından büyük önem taşımaktadır. Hastanın ait olduğu sosyal gruplar, arkadaşlar, dinsel inançlar ve kültürel özellikler önemlidir. Aile tüm bu destek sisteminin hastaya en yakın konumunda yani merkezindedir.

İNTİHAR DÜŞÜNCE VE DAVRANIŞLARI

 

Bireysel, ailesel ve toplumsal düzeydeki olumsuz etkileri ve ne kadar çok kişiyi etkilediği göz önüne alındığında intihar bir halk sağlığı sorunudur ve önlenebilir. İntihar davranışı için risk etmenlerinin belirlenmesi risk altındaki kişi ve grupların saptanmasına yardım edecek, değiştirilebilir ve tedavi edilebilir etmenlere müdahale edilmesini sağlayacak ve intiharın önlenmesine yardımcı olacaktır. İntihar riskini artıran etmenler; bireysel, ilişkisel, yaşam ve çevreyle ilgili olanlar, toplumsal etmenler ve sağlık sistemi ile ilgili etmenler olarak değerlendirilmektedir.

İntihar davranışı için risk etmenleri yakın ya da uzak, değiştirilebilir veya değiştirilemez nitelikte olabilir. İntiharı önleme çalışmalarında amaç bireysel, ailesel ve sosyal düzeyde koruyucu etmenlerin güçlendirilip, değiştirilebilir risk etmenlerinin azaltılmasıdır.

Ülkesel ve bölgesel değişiklikler olsa da genel olarak ergenler ve ileri yaştakilerde intihar riski yüksektir.

Ergenlerin yaşadığı hızlı psikolojik, biyolojik ve sosyolojik değişiklikler onları çevresel streslere daha duyarlı hale getirmektedir. Bu dönemde bireyselleşme isteğinin de artması ile ergenin aile, okul ve diğer sosyal destek sistemlerinden aldığı destek azalmaktadır. Yaşlılarda genel bedensel düşkünlük, eşlik eden hastalıkların fazla olması, yaşam için neden hissetmeme gibi etmenler intihar düşüncelerini artırmaktadır.

Psikiyatrik sorunları olan kişilerde hem intihar davranışı hem de kendini yaralama davranışı riski genel topluma göre daha fazladır. İntihar eden kişinin %90’ında psikiyatrik bir hastalık bulunmaktadır.

İntihar düşüncesi olan bir kişinin zaman kaybetmeden kendisine yakın bir kişi, okul danışmanı, telefonda intihar hattı ile görüşmesi uygun olacaktır. Alacağı bir yardım, bir danışmanın yerinde muhakemesi ve ilgisiyle, belki de ilaç tedavisiyle var olan ümitsizlik duyguları tersine dönebilmektedir.